病例导读
下腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管，是下腔静脉发育异常的一种先天性畸形。本病的主要病理改变是梗阻所致，由于输尿管受压梗阻造成尿液引流不畅，导致患者腰部或腹部钝痛，甚至绞痛；血尿是常见症状之一，一部分患者伴有泌尿系统结石，虽然下腔静脉后输尿管是先天性畸形，但大多数患者都在成年后才出现症状。根据患者输尿管狭窄的位置和严重程度，采用不一样的治疗方式，具体在后文详细讲解。
病例：今年64岁的徐女士，近三年来反复出现右侧腰腹部阵发性疼痛，打针吃药效果均欠佳；随着时间推移病情进行性加重，拟“右侧输尿管梗阻”至我科进一步住院治疗，入院完善检查，CTU提示：右侧输尿管上段及右肾扩张积液，余右侧输尿管未见显影，进一步行逆行肾盂造影，结合CT所见考虑为罕见的下腔静脉后输尿管畸形。遂在我科李碧君主任主持讨论后予以施行“腹腔镜下腔静脉后输尿管整形术”。手术顺利。
手术图文
术前影像资料：
术中图文：
小科普
下腔静脉后输尿管病因：在胚胎期后主静脉、下主静脉及上主静脉三对静脉的分支互相吻合在两侧形成静脉环。胚胎12周时，后肾从骨盆上升，穿越此环到腰部，故此环又称肾环，输尿管从中经过；当后主静脉萎缩时，其血液循环由下主静脉及其分支承担，下腔静脉由肾环后面形成，因此输尿管的位置应在下腔静脉的前方。如果后主静脉不萎缩，代替了肾环后面的部分，肾环前面即变成了下腔静脉，使输尿管位置为下腔静脉的后方；如静脉环的腹侧不消失，因为有右下主静脉在背侧及腹侧，故形成双下腔静脉，导致右输尿管位于双下腔静脉间。
临床表现本病的主要病理改变是梗阻所致，由于输尿管受压梗阻造成尿液引流不畅，导致患者腰部或腹部钝痛，甚至绞痛；血尿是常见症状之一，一部分患者伴有泌尿系统结石，虽然下腔静脉后输尿管是先天性畸形，但大多数患者都在成年后才出现症状。
检查主要依靠静脉尿路造影或逆行输尿管插管造影，显示输尿管移位，向正中线越过第3、4腰椎而形成镰刀状或S形畸形。在受压的近侧段输尿管呈现扩张和肾盂积水。在X射线斜位摄片上，正常输尿管与腰椎之间有一定的距离，但下腔静脉后输尿管则紧贴腰椎。若经上述检查方法仍未能获得明确结论者，可采用其他检查方法，即先作右侧输尿管插管后，再从股部大隐静脉内插入一不透X射线的导管至下腔静脉内，然后拍摄X射线，即可显示右侧输尿管与下腔静脉的关系。超声、CT及MRI对诊断血管畸形有价值。
治疗方案应根据肾功能受损害的程度而制定。对于无显著的临床症状者，则无须进行手术。如患者有严重积水、反复感染而又久治不愈者，合并结石和肾功能严重受损而对侧肾功能良好者，则可行肾输尿管切除术。如肾功能尚佳，应保留肾脏，标准修复术式为离断式肾盂-肾盂吻合术，在肾盂与输尿管连接处上方切断肾盂，游离输尿管，并套过下腔静脉，使之复位后再作肾盂-肾盂吻合，如果扩张的近端输尿管过长或者有狭窄段输尿管，应该切除。可以通过开放手术、腹腔镜或者机器人辅助腹腔镜手术完成，输尿管支架管通常在术后4～6周取出。在某些情况下，受压处和梗阻以上的输尿管往往因感染及纤维性变而与下腔静脉紧密粘连，以至无法剥离时，只能作肾切除术。输尿管下段切断和游离复位后，作输尿管-输尿管端端吻合术者，易产生吻合口狭窄或损伤供应血管，最后有可能导致第二次手术而将肾切除。
图文选送：苏剑锋丨校对编辑：农毅
专家简介
李碧君所在科室：外科腔镜中心职务职称：大外科主任兼腔镜中心主任、主任医师、教授专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科李碧君，男，大外科主任兼腔镜（微创泌尿外科）中心主任，主任医师，毕业于中山医科大学，首届亚洲泌尿外科学院学员，广东省中西医结合学会第六届常务理事，广东省医学会性医学分会委员，广东省健康管理学会泌尿及男科学专业委员会委员，广东省泌尿生殖协会男性病学分会委员，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，湛江市医学会泌尿外科分会副主任委员，湛江医学会男科学会委员，湛江社会大学客座教授，先后学习于广州医学院第一附院微创中心、医院、医院、医院男科中心、医院。擅长微创腔镜技术治疗肾上腺肿瘤，肾囊肿，结石症，前列腺增生，前列腺癌，膀胱癌，尿道狭窄，腺性膀胱炎，尿失禁，精囊炎，血精，男性不育等。医院率先开展经皮肾镜碎石、钬激光碎石、微创腺性膀胱炎治疗、腹腔镜下肾及肾上腺手术，等离子前列腺电切术，等离子前列腺剜除术，精囊镜治血精，少精等技术。每年完成的手术达例以上。其中大部分高危前列腺增生及各类结石，血精患者的微创手术治疗均疗效甚佳。局麻下微创肾镜取石术，精囊镜技术等为地区领先技术并获湛江科技基金立项。撰写专业文章40余篇发表在各类杂志上。在我院实施粤西地区第一例前列腺铥激光微创手术。苏剑锋所在科室：外科腔镜中心职务职称：副主任医师、副教授专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科苏剑锋，男，腔镜中心副主任医师，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，广东省泌尿生殖协会性男科病学分会委员，湛江市医学会泌尿外科学分会委员，从事泌尿外科临床及教学工作十余年，曾在医院、医院进修学习，系统参加了泌尿外科微创手术的规范培训。擅长超声定位下经皮肾镜碎石术、内镜下输尿管碎石、膀胱镜下碎石，前列腺剜除术，腹腔镜下泌尿系统肿瘤微创手术等。林伟明所在科室：外科腔镜中心职务职称：主治医师专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科林伟明，男，腔镜中心主治医师，广东省健康管理学会泌尿及男科学专业委员会泌尿结石学组委员，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，广东省泌尿生殖协会基层泌尿学分会青年委员会委员，从事泌尿外科临床及教学工作十余年，参加中华医学会泌尿学分会（CUA）华南微创技术中心的规范培训。擅长超声定位下经皮肾镜碎石术、内镜下输尿管碎石、膀胱镜下碎石，前列腺剜除术，腹腔镜下泌尿系统肿瘤微创手术等。特别擅长各种复杂肾结石超微通道穿刺造瘘术及泌尿系结石的微创治疗。我们的团队