本文亮点
本研究表明，急性前循环串联闭塞的取栓治疗中，同期对颅外ICA颈段病变进行支架置入，将有利于患者预后的改善及提高成功再灌注率，虽然同时出血性并发症的风险提高，但没有升高症状性颅内出血和PH2出血率，需要术者根据患者个体情况权衡利弊，特别是病因和严重程度，选择最佳治疗方案。
研究背景串联闭塞，即颅内外血管同时闭塞，约占所有大血管闭塞性卒中的10~20%。目前已证明血管内治疗（EVT）前循环串联闭塞所致的急性缺血性卒中是安全有效的，与单纯药物治疗相比，患者良好功能预后的可能性更高。颈内动脉（ICA）颈段的狭窄-闭塞性病变，给术者采用EVT治疗串联闭塞带来了相当的手术难度与挑战。颈段ICA的治疗策略有各种变化，从不干预到或球囊扩张的急诊支架植入。既往比较不同治疗策略的多篇Meta分析报告了相互矛盾的结果：一篇Meta分析显示颈段ICA支架置入患者的预后更好，而另一篇Meta分析显示两组患者的功能结局没有差异，甚至还有一篇报道称颈动脉支架置入的并发症率更高、手术时间更长。美国心脏/卒中协会依托现有证据认为EVT治疗颈段ICA病变是合理的（IIb级证据）。由于目前缺乏随机对照试验、且现有的观察性研究的结果又相互矛盾，最近这种治疗的不确定性又被一项“国际急性串联闭塞治疗方案选择的调查研究”而进一步放大。基于以上考虑，我们尝试运用2个大型前瞻性多中心注册研究，比较由于串联闭塞（ICA颈段）所致急性缺血性卒中的患者，不同EVT治疗策略对患者疗效的差异。研究方法队列：本研究为TITAN（串联病变取栓治疗）和ETIS（缺血性卒中血管内治疗；NCT）两项注册研究的汇总分析。所有因动脉粥样硬化或夹层而使用支架取栓或抽吸取栓的方式，进行EVT治疗前循环串联闭塞的成年患者均纳入本研究（图1）。关于ETIS和TITAN研究的细节已有报道。简言之，TITAN纳入了来自欧洲和美国共18家综合卒中中心接受EVT治疗的串联闭塞患者。在TITAN中，串联闭塞被定义为颅内近端闭塞（颅内ICA远端、大脑中动脉M1/M2段）和ICA颈段病变（完全闭塞或狭窄≥90%）。而ETIS是一项正在进行的前瞻性多中心注册研究，囊括了法国6家大型综合卒中中心接受EVT治疗的患者。在ETIS中，串联闭塞被定义为颅内近端闭塞（颅内ICA远端、大脑中动脉M1/M2段）和ICA颈段病变（完全闭塞或高度狭窄）。所有患者均接受颅内闭塞血管取栓治疗，而ICA颈段病变分为干预和不干预组。颈段ICA的治疗方法根据术者偏好决定，包括伴或不伴球囊扩张的颈段ICA支架置入（支架组）、以及无颈段ICA支架置入的EVT组（无支架组）。颅内和颅外闭塞均在同一次EVT内急诊处理。没有标准化的EVT治疗选择方案，根据参与中心的方案及患者选择。结局：本研究首要结局事件为90天mRS评分0~2分，为良好结局。次要结局事件为优秀结局（90天mRS评分0~1分）、疗效结果、安全性结果、梗死体积增加和NIHSS评分改变。疗效结果包括成功再灌注（mTICI评分为2b-3分）和完全再灌注（mTICI评分为3分）。安全性结果包括任何形式的颅内出血（ICH）、2型实质内出血（PH2）和症状性ICH（sICH）。采用ASPECTS评分评估24h的梗死体积增加。图1.患者筛选流程图研究结果最终本研究共纳入了例患者中的例（图1）。在纳入的患者中，例患者接受了急性颈段ICA支架置入术。支架组和不支架组的年龄相当（63.4岁vs62.3岁），NIHSS中位数也相同（两组均为16）。支架组患者动脉粥样硬化更多（77.4%vs66.8%）、支架取栓更多（69.3%vs48.2%）、全麻更多（51.7%vs30.2%，表1）。表1.两组患者的基线资料在未校正的分析中，与无支架组相比，支架组有更高的良好预后率（57%vs45%）和优秀预后率（40%vs27%）。经IPTW校正后的分析中，支架组的良好预后率更高（校正OR值为1.09，表2，图2）；优秀预后率也更高，但差异没达到统计学意义（校正OR值为1.08，表2）。在未校正的分析中，支架组的任何ICH发生率都略高（48.1%vs43.0%），sICH（8.2%vs6.4%）和PH2（6.7%vs5.2%）也是如此。经IPTW校正后的分析中，支架组的任何ICH发生率更高（校正OR值为1.10，表2）。相反，经IPTW校正后，没有观察到颈段ICA支架和sICH或PH2之间明显的联系（表2）。对血管造影结果，支架组再灌注成功率较高（OR值为1.19）。表2.IPTW前后应用颈内动脉支架的临床和手术结果比较（主要结果分析）图2.根据ICA病变的治疗情况（支架vs无支架）的mRS评分分布在亚组分析中，有证据表明两组在基线NIHSS之间（10vs≥10）、ICA颈段病变病因（动脉粥样硬化vs夹层）之间存在异质性，在低NIHSS和动脉粥样硬化亚组中，支架治疗对良好预后的获益更大（图3）。图3.IPTW校正前后的亚组分析，ICA支架的置入对亚组内患者良好结局率（90天mRS评分0-2分）的影响。研究结论对于串联闭塞引起的缺血性卒中，急性ICA颈段支架置入术与患者良好预后和成功再灌注率较高相关。然而ICA颈段支架置入术也与出血性并发症风险增高相关，但与sICH和PH2无关。因此，颈段ICA串联闭塞的EVT方式选择应基于病因及严重程度等多种因素后，进行谨慎的风险-获益评估。正在进行的TITAN随机对照试验，其结果有望决定急性前循环串联闭塞的最佳EVT方法。本研究表明，急性前循环串联闭塞的取栓治疗中，同期对颅外ICA颈段病变进行支架置入，将有利于患者预后的改善及提高成功再灌注率，虽然同时出血性并发症的风险提高，但没有升高症状性颅内出血和PH2出血率，需要术者根据患者个体情况权衡利弊，特别是病因和严重程度，选择最佳治疗方案。
